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  • [科学评论]Science Review

老人不宜化疗?

时间: 2016年09月19日 | 来源: 环球科学

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撰文 克洛迪娅·沃利斯(Claudia Wallis)  翻译 贾明月

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我那精神矍铄的公公在88岁时,身体第一次出现了“有问题”的征兆,在打网球时,他一贯精准的发球变得总是偏出界外。一系列的检查表明情况很糟:转移性胰腺癌晚期。医生告诉他,治疗也许能让他多活一些时日,但他不得不把最后的时间花在化疗上,在有毒物质的摧残下日趋衰弱。在这令人恐惧的惨淡前景面前,治疗换回的那点儿时间显得不值一提。他毫不犹豫地选择了临终关怀,不到两个月后,他在亲人的陪伴下体面地去世了。

我父亲91岁时查出膀胱癌,他做出了截然不同的选择。他接受了全套的治疗:先做手术,取出一颗已经穿透膀胱壁的肿瘤,接着接受7周的化疗以及35次放疗来摧毁残余的癌细胞。有时他也会后悔,抱怨身体的虚弱无力。但是,他在完成上述临床治疗之后20个月后依然活着。作为一个93岁的老人,他甚至变得更壮了些。他的妹妹88岁时患上淋巴瘤,做出了相似的选择。她也活了下来,今年91岁了。    

20年前,很少有肿瘤学家会在90多岁的患者身上采用激进的治疗方案。研究人员都觉得,90和100多岁的人身体太弱,不适合治疗。医生通常认为,这个年纪的人,体内的癌细胞长得很慢,总有其他的东西会赶在癌症之前要了他们的命。让他们花大把的钱接受残酷的治疗,没什么意义。

但在此之后的岁月里,这种观念基本已被弃置不用。正如我家人的经历所揭示的,现在,老年人,尤其是年龄非常大的人,是美国癌症患者中数量增长最快的群体。其中主要原因在于人口老龄化、筛查手段的进步、治疗方法的改善,以及医疗上的其他变化。

美国半数以上癌症患者年龄大于65岁,而根据2012年的分析,到2030年,癌症患者中65岁以上的将达到70%。因此,理解癌症在老年患者中的不同发展和表现,并确定哪些老年患者可以从治疗中获益、哪些人没有耐受治疗的能力,正变得越来越急迫。幸运的是,已经有科学家开始研究这些问题,并为面临复杂选择的医生、患者和家属提供急需的工具。

 

衰老之病

只要活得足够久,你就有40%的几率患上一种威胁生命的恶性疾病。当然,癌症也可能(并且确实会)对年轻人发起攻击,但大体上,这是一种衰老的病症,并且是美国60~79岁人群的首要致死因素。

人们患上大多数类型癌症的风险,会随着年纪渐长而增加,其原因至少有三。第一,阳光、辐射、环境毒素,以及代谢产生的有害副产物会干扰DNA,导致恶性肿瘤生长,而随着年龄增长,暴露在这些因素中所带来的效应会不断积累。第二,衰老的细胞对上述伤害更为敏感,或者说,它们修复自身的能力会变差。肿瘤学家洛多维科·巴尔杜齐(Lodovico Balducci)在佛罗里达州坦帕市的墨菲特癌症研究中心(Moffitt Cancer Center)研究并治疗老年癌症,他说:“大部分衰老细胞的基因都会发生变化,这些细胞因此更容易受到环境中致癌物的影响。” 第三,免疫等多种防御系统可以维持身体组织的健康,而它们会随着年老而开始瓦解,就好像看门人睡着了一样。

过去我们认为,老年患者体内的癌细胞侵袭性不强,这一看法并非全错。老年患者的乳腺癌和前列腺癌一般生长比较缓慢,但像结肠癌、膀胱癌和某些白血病等其他类型的癌症,在老年患者中往往更具侵袭性且更难以治疗。其中的原因之一,可能是患者体内某些与衰老相关的基因发生了突变。

在衰老和年轻的身体中,癌细胞生长的内环境也不同。随着年龄增长,雌激素等性激素的水平会下降,这减慢了一些乳腺和前列腺肿瘤的生长。但是,内分泌系统中,至少有一种改变会起到恰恰相反的作用:升高的胰岛素水平会促进肿瘤生长。此外,衰老的组织往往会表现出更多慢性炎症,即免疫细胞和免疫物质的低水平浸润。加利福尼亚州诺瓦托市巴克衰老研究所(Buck Institute for Research on Aging)的朱迪丝 · 坎皮西(Judith Campisi)解释道:“这是许多衰老组织的一大特点,通常会加剧癌症的发展。”

如此一来,75岁及以上的人群在所有年龄组中有着最高的发病率,就没什么奇怪了。美国疾病控制与预防中心2010年的数据表明,有可能侵袭其他组织的肿瘤出现在75岁及以上的人群中的几率是50~64岁组的3倍,其中不包括常见的皮肤癌类型(基底细胞和鳞状细胞型)——这类癌症一般不会向身体内部深处扩散,但也会随年老而更具侵袭性。

 

选择正确的疗法

尽管老年人的癌症患病率更高,但是,关于癌症疗法的研究很少涉及70岁以上的人群,因此,在决定什么样的疗法对这些人效果最好时,医生缺乏明确的指导。得克萨斯大学M·D·安德森癌症中心(M.D. Anderson Cancer Center)的老年病学家霍利·霍姆斯(Holly Holmes)表示:“在老年病学领域,我们总是不得不从针对年轻人的治疗指南中推得治疗老年人的方法,但两者是有差距的,这种差距在癌症治疗领域最为严重。”

 这一差距也许会在未来几年得到填补。2013年9月,美国国家医学院一份关于“癌症治疗危机”的报告建议,为在老年患者中进行过临床试验的新药提供6个月的专利延期——类似的鼓励机制曾极大推动了儿童用药试验。霍姆斯解释道,没有这样的改革,“我们的临床试验对象仍然只会局限于那些最健康的人群,得到的信息将无法用于老年患者”。

但与此同时,一些研究人员也设计出了可以帮助医生和患者做出合适决策的工具。像霍姆斯和巴尔杜齐这样的医生治疗过很多老年患者,他们基本都同意,单凭患者的实际年龄,医生很难确定其对癌症治疗的反应。他们认为,患者的生理年龄,以及一种叫做生理储备(physiological reserve)的指标,也许更加有用。这其中,前者是指对患者身心健康状况的广泛度量,后者在本质上是指患者承受压力(包括手术压力和化疗压力)的能力。

通过一种名叫“综合性老年健康评价”(comprehensive geriatric assessment)的工具,医生可以很好地判定以上指标。这个工具可以考察我们身体的运转情况,从多个层面评估患者的优势和弱点。评估会考虑病人的慢性病史、用药情况、认知能力、营养状况和社会支持状况,还会考察患者的生活能力——在从事医生所谓的“日常活动”(起床、穿衣、沐浴、吃饭、如厕)和“工具性活动”(财务管理、用药、做饭、洗衣、公交出行)时,是否需要他人帮助。

加利福尼亚州杜瓦迪市希望之城综合癌症中心(City of Hope Comprehensive Cancer Center)的老年肿瘤学家阿尔蒂·胡里亚(Arti Hurria)说,日常活动是儿科医生用来评估幼儿健康发育的重要指标,这需要身体的多个系统一起协调工作;对老年人来说,这一点同样适用——日常活动情况也能很好地显示一位老年人的健康状态,并预测他耐受治疗的能力。然而,除了大型医疗中心,很少有医疗机构提供这种彻底的评估。

为了解决这一问题,胡里亚和同事开发了一个“自我评估”系统,患者完成这一评估所需的中位时间为22分钟。他们还设计并测试了评定老年患者化疗耐受能力的工具,2011年发表于《临床肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology)。“只有11个问题,不难,”胡里亚说。她刚刚卸下国际老年肿瘤学协会(International Society of Geriatric Oncology)主席的两年任期。她把这个评估方法用作帮助肿瘤学家优化老年患者治疗方案的工具。墨菲特癌症研究中心的巴尔杜齐也和同事一道,发明了一个类似的工具。

他们的目的,是为医生提供更多指导原则,否则医生们不得不随性发挥。像我父亲和姑姑那样的老年患者有多种慢性健康问题,医生在面对这些患者时,经常会对标准疗法进行修改。他们可能会将化疗药物由三种改为两种,或者降低标准疗法的剂量,以获得更理想的疗效。这套由11个问题组成的测评系统会给出一个分数,可以在0~100%的区间内预测患者产生严重化疗副作用的风险。

纽约市纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)的肿瘤学家威廉 · 图(William Tew)说:“如果风险分数非常高,你可能会在和患者讨论后,选择一种较温和的方法。”他认为,处理已经扩散到原发病灶以外的癌细胞时,对患者的风险状况有更清晰的认识格外重要,因为这种病例往往需要长期而艰苦的治疗。

预测治疗反应的工具,还能为医生与患者及家属的谈话提供一个框架,与他们讨论可以接受的风险大小以及风险的形式。年轻的患者可能愿意忍受极大的副作用和长期住院的生活,以换取活得更久的机会;但对老年患者而言,不得不因为治疗副作用而住进护理机构,可能比死亡还糟糕。胡里亚和霍姆斯说,他们花在劝说八旬患者考虑治疗上的时间,和警告他们不要冒太大风险的时间是一样的。

霍姆斯说:“有时候我们会说,‘其实你很健康,也许你在选择治疗方案时可以权当自己只有55岁’。”像我父亲那样的幸存者可以证明,活得长,绝不会剥夺你争取更久生命的资格。